1. ALLGEMEINE INFORMATIONEN ZUR PFLEGE

Datum des Betreuungsbeginns*

Postleitzahl*

Anzahl der zur Pflege gemeldeten Personen

1 Person2 Personen

Geschlecht der pflegebedürftigten Person(en)*

FrauMannFrau und Mann

Alter*

Anzahl Personen die im Haushalt leben*

2. BETREUER(IN) / ANFORDERUNGEN

Geschlecht

weiblichmännlichohne Bedeutung

Erfahrung in der Pflege

erforderlichnicht erforderlicherwünscht

Niveau der Deutschkenntnisse

keine SprachkenntnisseGrundsprachkenntnissekommunikative Sprachkenntnissegute Sprachkenntnisse

Ist ein Führerschein erforderlich?

JaNein

Unterbringung der Betreuerin

eigenes Zimmerseparates WC / BadezimmerInternetzugangeigener Fernseher

Weitere Anforderungen an die Betreuerin

3. ANGABEN ÜBER DIE ZU BETREUENDE PERSON UND DEN STANDORT

Mobilität

vollständig mobilliegendleichte Bewegungsbeschränkungbewegt sich mit Hilfe eines Rollators

Nachthilfe erforderlich

JaNein

Gesundheitszustand

AlzheimerDemenzDiabetes mellitusParkinsonKatheterkünstlicher DarmausgangDekubituspsychische ErkrankungBlutdruckproblemegeistig behindertsonstige

Zusätzliche Informationen über die zu betreuende(n) Person(en)

4. KONTAKTPERSON

Anrede

HerrFrauFamilie

Adresse

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